השחיתות של הרפואה מבוססת הראיות – להרוג כדי להרוויח

מאת: ד"ר ג'ייסון פאנג

 

הרעיון שבבסיס הרפואה מבוססת הראיות הוא נהדר. המציאות, לעומת זאת, נהדרת מעט פחות.
ליקויים בתפיסה האנושית הם תופעה נפוצה. לכן, הנחת העבודה של הרפואה מבוססת הראיות היא כי יש לחקור טיפולים רפואיים באופן פורמלי. אין ספק כי נרשמו בנושא הצלחות מסוימות. לדוגמה, אנגיופלסטיה, הליך בו הרופא מחדיר צנתר לעורקים הכליליים ומשתמש בבלון שבקצהו כדי להרחיב את כלי הדם ולהשיב את זרימת הדם לתיקנה. המחקרים מאשרים

כי זהו הליך יעיל במקרים של התקפי לב חדים. עם זאת, כאשר מדובר במחלות לב כרוניות, ההליך הוא במידה רבה חסר תועלת, כפי שעולה ממחקר COURAGE לאחרונה גם ממחקר ORBITA. הרפואה מבוססת הראיות היא שסייעה לזהות את השימוש המיטבי בהליך פולשני זה.

אם כך, מדוע רופאים מובילים מכנים את הרפואה מבוססת הראיות 'חסרת תועלת במידה רבה'? הלנצט וכתב העת לרפואה של ניו אינגלנד (NEJM) ידועים כשני כתבי העת הרפואיים היוקרתיים ביותר בעולם. ריצ'רד הורטון, העורך הראשי של הלנצט, טען ב-2015 כי 'הטיעון כנגד המדע הוא פשוט למדי: יתכן כי חלק ניכר מהספרות המדעית, אולי אף מחצית ממנה, הוא פשוט שגוי'.

ד"ר מרשה אנג'ל, העורכת לשעבר של NEJM, כתבה ב-2009 כי "זה פשוט בלתי אפשרי להמשיך להאמין למרבית המחקר הקליני המתפרסם, או להסתמך על שיקול הדעת של רופאים אמינים או של קווי יסוד רפואיים מוסמכים. במהלך שני העשורים בהם כיהנתי כעורכת נאלצתי, לצערי, לגבש בהדרגה את המסקנה הזאת, חרף רצוני'. [תוספת של המתרגמת: ראיון מומלץ עם ד"ר אנג'ל, בו היא מרחיבה על הליקויים שהיא מזהה במערכת הבריאות העולמית, על שחיתותה וכיוב']

יש לכך השלכות מרחיקות לכת. רפואה מבוססת ראיות היא חסרת ערך לחלוטין אם בסיס הראיות הוא שגוי או מושחת. הדבר דומה לבניית בית עץ בידיעה שהקורות נגועות בטרמיטים. מה הוביל ליצירת מציאות מצערת שכזאת? ובכן, בשנת 2002 קבע ד"ר רלמן, גם הוא עורך לשעבר של  NEJM, כי 'מקצוע הרפואה נקנה על ידי תעשיית התרופות, לא רק במובן של הטיפול הרפואי אלא אף בתחומי ההוראה והמחקר. המוסדות האקדמיים במדינה מרשים לעצמם לשמש שלוחה בתשלום של תעשיית התרופות. אני סבור שזהו בזיון'.

האנשים האמונים על המערכת – עורכי כתבי העת הרפואיים היוקרתיים ביותר בעולם – מגלים בהדרגה בעשורים האחרונים כי השחיתות פושה באיטיות אך בהתמדה בפרויקט חייהם . רופאים ואוניברסיטאות מרשים לעצמם לקבל שוחד.

הדוגמאות בעולם הרפואה נפוצות בכל תחום. המחקר ממומן כמעט תמיד על ידי חברות התרופות. ידוע כי תוצאות מחקרים המבוצעים על ידי תעשיית התרופות הן חיוביות לעתים קרובות הרבה יותר. למעשה, מחקרים שמבצעת התעשייה מראים תוצאות חיוביות ב-70% יותר מאשר אלה שהממשלה מממנת. חישבו על כך רגע. נניח שהרפואה מבוססת הראיות טוענת שהמשוואה 2+2=5 נכונה ב-70% מהמקרים, האם הייתם סומכים על סוג כזה של "מדע"?

פרסום בררני – מחקרים שליליים (כאלה שאינם מראים תועלת בשימוש בתרופות) מושתקים בסבירות רבה יותר. לדוגמה, במקרה של נוגדי דכאון, פורסמו 36 מתוך 37 מחקרים שתמכו בטיפול התרופתי. עם זאת, ככל שמדובר במחקרים שלא צידדו במתן תרופות, שיעור הפרסום היה זניח: שלושה מתוך 36. משמעות הפרסום הבררני של תוצאות חיוביות (חיוביות עבור חברות התרופות) היא שסקירת הספרות תטען כי 94% מהמחקרים תומכים בתרופות בעוד שלמעשה, רק 51% הם בעלי תוצאות חיוביות. תארו לעצמכם שיועץ ההשקעות שלכם מפרסם ברבים את ההצלחות שלו תוך שהוא מסתיר את ההפסדים, האם עדיין הייתם נותנים בו אמון ומפקידים בידיו את כספכם? זהו המצב ביחס לרפואה מבוססת ראיות, שבידיה אנו מפקידים את חיינו.

הגרף המדובר סוקר את מספר המחקרים שהושלמו ביחס לאלה שגם פורסמו. בשנת 2008 השלימה חברת סנופי 92 מחקרים, אך רק  14 מתוכם, אחוז זניח למדי, פורסמו לבסוף. מי מחליט איזה מחקרים מתפרסמים ואיזה לא? נכון, סנופי. ואיזה מהם יפורסמו, לדעתכם? אלה התומכים במתן התרופות או אלה המוכיחים שהן לא עובדות? נכון. זיכרו שזהו אופן הפעולה ההגיוני היחיד מבחינת החברה, או כל חברה אחרת. פרסום מידע שמזיק לך הוא טיפשי, שלא לומר, זוהי התאבדות כלכלית. ההתנהגות ההגיונית הזאת מתרחשת עכשיו ולא נראה שהיא עומדת להפסק. ועדיין, למה אנחנו עדיין מאמינים לרפואה מבוססת הראיות אם בבסיסה מתקיימת הטיה מוחלטת? מתבונן חיצוני, הבוחן רק את המידע שפורסם, יסיק שהתרופות יעילות הרבה יותר מכפי שהן בפועל. אך אם יטען זאת בחוגים אקדמיים, הוא ייחשב רופא אליל ש'לא מאמין לראיות'.

חבלה בתוצאות – קחו כדוגמה את תיעוד התוצאות הראשוניות. עד שנת 2000, לא נדרשו חברות שביצעו ניסויים להצהיר על נקודות הסיום שנמדדו. לפיכך, הן מדדו נקודות סיום רבות ומגוונות, בחרו את אלה שנראו להן הטובות ביותר והכריזו שהניסוי הסתיים בהצלחה. מעין הטלת מטבע שכזאת, בה על סמך התוצאה מכריזים בדיעבד על תמיכה בצד שזכה. אם מדדנו מספיק תוצאות, ודאי ששיעור מסוים מתוכן הסתיים באופן חיובי.

בשנת 2000 החלה הממשלה לפעול כדי לשים קץ לתעלולים האלה ודרשה מהחברות לתעד את ההיבטים הנבדקים מראש. עד שנת 2000 הראו 57% מהמחקרים תוצאה חיובית, ולאחר מכן צנח שיעורם ל-8%, מספר זניח לכל הדעות. זוהי ראיה נוספת לכך שבסיס הראיות הוא מושחת מן היסוד על ידי אינטרס מסחרי. עולה מכך גם כי הרופאים אשר פועלים בשורות האקדמיה איפשרו בשתיקתם את השחיתות: כך הם התעשרו ולא נשכו את היד שהאכילה אותם.

פרסומת במסווה של מאמר מקצועי – הצילום שלעיל מובא מתוך מאמר סקירה שהופיע ב-NEJM, לפיו שיעורי השברים שנגרמו כתוצאה מביספוספונאטים, תרופות המיועדות לטפל בדלדול מסת עצם ונחשבות רווחיות מאד, הם 'נדירים ביותר'. חברו התרופות שילמה שכר טרחה גבוה לרופאים, ושלושה ממחברי הסקירה עבדו בה בהיקף של משרה מלאה! פרסומת במסווה של מאמר מקצועי, אשר אמור להיחשב כעובדה מדעית מוגמרת, היא לא פחות משערורייתית. רופאים הרואים ב-NEJM מקור המפרסם מידע איכותי ובלתי-מוטה לא מעלים על דעתם שהסקירה הזאת אינה אלא פרסומת לשמה. ועם זאת, אנו עדיין מחשיבים את כתב העת הזה כפיסגת הרפואה מבוססת הראיות. תחת זאת, כפי שכל עורכי כתבי העת מבינים בצער, זהו פרסום המבוסס על רווחיות. כסף רב יותר פירושו תוצאות טובות יותר.

תמלוגים עבור מהדורות נוספות – הסיבה לבעיה זאת ברורה לכל: כתבי העת מרוויחים סכומים עצומים מחברות התרופות. כתבי העת רוצים להשיג קוראים. על כן, כולם מתאמצים להשיג ציון גבוה במדד ההשפעה (Impact Factor, IF), מדד כמותי המייצג את מספר הפרסומים ומכאן את חשיבותו של כתב העת. כדי לקבל ציון גבוה, על כותבים לאזכר את כתב העת. אין דבר המקפיץ את הרייטינג יותר מאשר אותם "שוברי קופות" שחברות התרופות מייצרות. יש להן את הקשרים ואת הכוח השיווקי אשר הופכים כל מחקר לנקודת ציון משמעותית. תועלת נוספת, אם כי מעט פחות מובהקת, היא הסכומים שמזרימות החברות הרוכשות מאמרים כחלק ממהדורות חדשות: חברה המפרסמת מאמר ב-NEJM עשויה לרכוש מספר אלפי עותקים אותם תחלק לרופאים תמימים. אין המדובר בסכומים זניחים. מקורם של 23% מהכנסות המו"ל של כתב העת, "החברה הרפואית של מסצ'וסטס", הוא במהדורות כאלה, בעוד שעבור הלנצט מדובר ב-41% ובאגודה הרפואית האמריקאית בסכום שיא של 53%. על כן, אין להתפלא שכתבי העת הללו מוכנים לבגוד בקוראיהם, הרופאים מן השורה. זה משתלם. מי צריך אתיקה עיתונאית כשיש לו מכונית מרצדס בחניה? עוד כסף, מותק, עוד כסף.

מתן שוחד לעורכי כתבי העת – מחקר שנערך לאחרונה בכתב העת הרפואי הבריטי זורה אור נוסף על בעיה של כתבי עת מושחתים. ועל עורכים מושחתים של אותם כתבי עת. עורכים ממלאים תפקיד חיוני בקביעת הדיאלוג המדעי בעצם החלטתם מה יפורסם. הם גם קובעים מי הם העמיתים המבצעים את ביקורת העמיתים. כותבי המאמר בדקו באמצעות מסד נתונים איזה סכומים גבו עורכי כתבי העת המשפיעים ביותר ממקורות בתעשייה. הכוונה היא לתשלומים בגין "מחקרים", שבמידה רבה אינם מפוקחים. כפי שתואר כבר בעבר, "מחקר" רב מתבצע באתרי תיירות אקזוטיים. כמות הכנסים המתקיימים בערים אירופאיות יפות כמו ברצלונה היא משעשעת, בוודאי בהשוואה לשיעורם הנמוך בקוויבק, עיר קרה להחריד.

האומדן קבע כי 50.6%  מבין העורכים נטלו בכך חלק. התיגמול הממוצע ב-2014 עמד על 27,564 דולר לאדם ולא כלל תשלום ממוצע של 37,330 דולר נוספים עבור "מחקר". עוד כתבי עת מושחתים במיוחד:

אלה נתונים מחרידים למדי. עיון בנתונים של JACC, כתב העת של הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה, מלמד כי כל אחד מעורכיו קיבל באופן אישי 475,072 דולר וכן 119,407 דולר ל"מחקר". כאשר מדובר ב-35 עורכים, סך השוחד עומד על סכום של 15 מיליון דולר. אין פלא כי כתב העת המסוים הזה דוגל בתרופות ובמכשור. כך מתאפשר לעורכיו לממן את הלימודים בבתי ספר פרטיים. עוד כסף פירושו שנפרסם את המאמרים המושחתים הללו. עוד כסף מותק, עוד כסף.

הטיית פרסום – בסיס הראיות שעליו נשענת הרפואה מבוססת הראיות הוא מוטה לחלוטין. יש החושבים שאני מתנגד לחברות התרופות, אך זה לא נכון. חברות התרופות חייבות לייצר כסף עבור בעלי המניות שלהן. אין להן מחויבות דומה עבור המטופלים. מאידך, לרופאים יש מחויבות כלפי המטופלים. לאוניברסיטאות יש מחויבות להישאר בלתי-מוטות.

מדובר בכשלון של הרופאים והאוניברסיטאות. הם אינם נשמרים מההשפעה המשחיתה של חברות התרופות. כאשר החברות הללו מוציאות סכומי כסף ניכרים על תגמולים לרופאים ולאוניברסיטאות, הן ממקסמות את רווחיהן. זוהי המטרה המוצהרת שלהן. הרופאים נוהגים להאשים את החברות הללו ובכך להסיט את המבט מהבעיה האמיתית – שיעורם הגבוה של הרופאים הגובים סכומים גבוהים ביותר ממטופליהם. הבעיה האמיתית איננה תעשיית התרופות. הבעיה היא השוחד שנוטלים רופאים בשורות האקדמיה – והיא פתירה ככל שישנו רצון פוליטי לטפל בכך.

נבחנו מחקרים בתחום המחלות הנוירודגנרטיביות, תוך התמקדות באלה שלא הגיעו לקו הסיום או שלא פורסמו. כ-28% מהמחקרים לא הגיעו אל קו הסיום. זוהי בעיה. אם לא יפורסמו כל אותם המחקרים, שכנראה אינם מבשרים טובות למועמדים לנטילת התרופות, יווצר הרושם כי התרופות הן הרבה יותר יעילות מכפי שהן באמת. פרסום 'בסיס הראיות' יתמוך בתרופות באופן מסולף. ואכן, מחקרים שמומנו על ידי חברות התרופות נטו שלא להתפרסם בשיעור של פי חמישה מהשאר.

דמיינו שאתם משתתפים בתחרות הטלת מטבע. נניח שהשחקן ששמו "חברות התרופות" בוחר בעץ וגם משלם למטיל המטבע. בכל פעם שהמטבע נוחת על פלי התוצאה לא נחשבת, ובכל פעם שהמטבע נופל על עץ – היא כן. זה קורה ב-28% מהמקרים. כלומר, במקום התפלגות של 50-50 לכל צד, ההתפלגות היא 66% לעומת 34%. כך שהדוגלים ב'רפואה מבוססת הראיות' טוענים כי עץ הוא שכיח בהרבה מפלי ונוזפים במי שלא מאמינים בתוצאות, המתויגים כ'מתנגדי המדע'.

רפואה מבוססת ראיות תלויה לחלוטין בבסיס ראיות אמין, כלומר במחקרים אמינים. אם משחקים בבסיס הראיות או מתגמלים תוצאות מסוימות בלבד, הרי שאין שום מדעיות ברפואה מבוססת הראיות. אותם עורכים שעבודתם תלויה לחלוטין ברפואה מבוססת ראיות גילו שהיא חסרת ערך. האם המנכ"ל של חברת פיליפ מוריס, יצרנית סיגריות מרלבורו, מעשן? די בכך כדי לדעת כל מה שצריך ביחס לסכנות הבריאותיות. האם העורכים של NEJM או הלנצט עדיין מאמינים ברפואה מבוססת ראיות? לחלוטין לא. לכן, לא נוכל גם אנחנו. לא נוכל להאמין לרפואה מבוססת ראיות כל עוד לא נוקו אותן הראיות ממכלול ההשפעות המשחיתות של האינטרסים המסחריים.

ניגוד עניינים כספי – או במילים אחרות, מתנות לרופאים, הוא נוהג מקובל. סקר ארצי שפורסם בשנת 2007 ב-NEJM העלה (*) כי  94% מהרופאים היו קשורים לתעשיית התרופות. ההטבות זורמות רק בכיוון אחד, מחברות התרופות אל כיסם של הרופאים. חברות התרופות יכולות, כמובן, לשלם ישירות לרופאים והיא אכן עושה זאת פעמים רבות. אין פלא שסטודנטים לרפואה, הנחשפים לנציגי חברות התרופות, מפתחים כלפיהן גישה חיובית יותר. בתי ספר רבים לרפואה מאפשרים חשיפה מוגבלת לתלמידיהם, אך כשלעצמם, לא מוותרים על ההטבות. קיים יחס ישיר בין הבולטות של הרופא (מספר המאמרים שפורסם, קרי כמעט תמיד מדובר ברופאים ופרופסורים הפועלים באקדמיה) לבין כמות הכסף שהוא מקבל מחברת התרופות. הבולטות מצויה ביחס ישיר לכסף. יתרה מכך, ישנו 'קשר חזק וברור' בין כסף המתקבל מתעשיית התרופות לבין הנטייה להמעיט בחומרת הסיכונים הטמונים בתופעות הלוואי של התרופות.

רגע, חשבתם שאנשים מלמדים במוסדות יוקרתיים כגון אוניברסיטאות לטובת האנושות? אולי זאת הסיבה לשמה פנו לשם מלכתחילה, אך זוהי לא הסיבה שבגינה נשארו שם. הם באו בגלל המדע. הם נשארו בגלל הכסף.

לסיכום, הנה הרשימה המרשיעה של הבעיות הטמונות ברפואה מבוססת ראיות:

1. פרסום בררני
2. חבלה בתוצאות
3. פרסומת במסווה של מאמרים
4. הכנסות מהדפסת מהדורות נוספות
5. שוחד לעורכי כתב העת
6. הטיית פרסום
7. ניגודי עניינים כספיים.

כאשר קונים את בסיס הראיות של הרפואה או כאשר משלמים עבורו, אנשים מתים. כך יצרו הרופאים את משבר משככי הכאבים שגרמו למותם של אלפי אנשים. חברות התרופות רוצות לתגמל רופאים  ממש כשם שברוני סמים רוצים לשחד שופטים וקציני משטרה. רופאים, שהם בני אדם אחרי הכל, נדרשים להתמגן לנוכח הפיתוי הזה. לרוע המזל, רופאים ואוניברסיטאות השתתפו מרצונם החופשי במשחק של הרג לשם רווח. עלינו לסיים זאת עכשיו. יש לשים קץ לשחיתות של האוניברסיטאות. יש לשים קץ לשוחד שרופאים מקבלים.

מקור איורים ותמונות:

א. אתר המרכז הרפואי שערי צדק, אויר על ידי אן-מארי גורביץ', https://images.app.goo.gl/tH43FT6EsSRTEnwg9
ב. https://trialstracker.ebmdatalab.net/#sanofi
ג. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0132382
ד. (https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1001086
ה. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5655612/
ו. https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(17)30319-1/pdf

(*) הסקר המדובר מהניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין היה זמין בלינק בעת הכתיבה והתרגום – אך כנראה הורד כעבור חודשים ספורים על ידי עורכי האתר של כתב העת. הלינק הבעייתי הורד מאתר זה, של המתרגמת, אך מופיע עדיין באתר של המחבר, ד"ר פאנג. הקישור למאמר המקורי מופיע להלן.

 * ד"ר פאנג (Fung) הוא נפרולוג המתמחה בסוכרת סוג-2 ובנטרולה באמצעות צום לסירוגין. הוא הקים את התוכנית לניהול נמרץ של התזונה.

תרגמה: רחל שבי

לינק למאמר המקורי